En México, el Seguro Social ha tenido muchos logros y muchos éxitos a lo largo de su trayectoria y ha sido una causa importante de la prolongación de la esperanza de vida del mexicano. Eso conlleva que el mexicano vive más y cotiza menos.
Sin embargo:
El IMSS está rebasado en su capacidad de brindar atención médica.
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Los indicadores de salud de México son de los más bajos y de malos resultados en la OCDE.
Más de 50 millones de mexicanos tienen acceso al Seguro Popular, pero tampoco cubre toda la necesidad de atención de los suscritos a él.
El Dr. Paulino Decanini Garza, cirujano regiomontano, se ha interesado en estos datos y tiene un proyecto que puede cambiar el rostro de la salud en nuestro país:
“Sisnova es parte de un proyecto muy importante de un grupo de inversionistas comprometidos con México. Lo que hacemos obedece a la enorme necesidad que hay en la comunidad mexicana de tener acceso real a la salud y a servicios médicos de calidad en tiempo y forma.
La verdad es que ni en la parte pública ni en la parte privada hemos resuelto cabalmente la necesidad de atención médica en este país.
A pesar de que contamos en la parte pública con instituciones de muy larga historia y que tienen un alcance importante, todavía el acceso real a la salud no lo podemos circunscribir al listado de derechohabientes que tiene el IMSS. O el listado o censo de pacientes que tienen derecho al Seguro Popular.
Esto obedece a que el IMSS está rebasado en su capacidad de brindar atención médica. Todos sabemos que hay que encontrar una fórmula distinta de cómo llevar servicios de calidad y calidez a la mayor parte de los mexicanos.
La fórmula tripartita ( patrón, trabajador, Seguro Social) para poder hacer frente a la necesidad de atención de los mexicanos a través del IMSS empieza a ser insuficiente. Si consideramos que el IMSS fue fundado en 1943, en ese año no existían los trasplantes, las prótesis, las cirugías a corazón abierto, la quimioterapia, la radioterapia, la resonancia, la tomografía, el ultrasonido, etc.
Todo eso no se llevaba a cabo en 1943. La medicina moderna es muy sofisticada, muy costosa y no estaba dentro del cálculo inicial de la cuota para cubrir. La epidemiología en 1943 básicamente era orientada a infecciones gastrointestinales, neumonías y maternidad.
Actualmente, tenemos una población que ha crecido en edad y eso nos lleva a tener que enfrentar problemas crónico degenerativos no transmisibles que requieren acción médica de largo plazo por su evolución, además de todos los instrumentos, herramientas y alternativas que tenemos del manejo moderno de las enfermedades en cuanto a reemplazos ortopédicos, stents de corazón, cirugía endovascular y muchas otras alternativas diagnósticas que no se contemplaban dentro del cálculo inicial.
Todo el éxito del IMSS al prolongar la esperanza de vida y resolver muchos problemas de salud que aquejaban en esa época al mexicano, más la insuficiencia del tema del cálculo de la prima con la medicina moderna y lo costosa que es, son un factor importante para que el IMSS no pueda cubrir satisfactoriamente la necesidad de atención médica.
Se hace necesario encontrar algunas otras fórmulas y modelos de atención donde podamos concatenar todos los esfuerzos de los diferentes jugadores en la industria, tanto en la parte pública como en la parte privada.
A su vez, el Seguro Popular tiene una cobertura para muchos mexicanos. Más de 50 millones de mexicanos tienen acceso al Seguro Popular. Es muy bueno, ha venido a resolver algunas problemáticas pero tiene un catálogo que se llama “causas” ( las enfermedades que no pueden ser atendidas por este medio)- entonces tampoco cubre toda la necesidad de atención del grupo que tiene derecho al seguro popular.
Si consideramos que la parte privada de la atención médica solamente anda alrededor del 6% de la población que cuenta con una póliza de gastos médicos mayores de los 120 millones de habitantes o más que tenemos en México, eso nos habla de la enorme necesidad que existe.
Pero eso se convierte también en una enorme oportunidad, si lo podemos atender de una forma satisfactoria con una fórmula que permita el acceso a la atención médica de este país de ese grupo poblacional que no tiene acceso a la medicina privada.
¿Por qué? Porque si no cuentas con un seguro de gastos médicos mayores, los costos de la atención médica privada son demasiado altos para el promedio del mexicano.
Además, el modelo de gastos médicos mayores en su diseño y génesis está orientado para ayudar a la familia a no tener un quebranto patrimonial por un problema de salud en la familia. En su diseño no está contemplado el tema de la medicina preventiva, el cambio de estilo de vida, el tema cultural de la salud, además de que empieza a tener acceso o la cobertura se activa una vez que rebasa el deducible del seguro.
Entonces no hay medicina preventiva, no hay medicina primaria, no hay medicina asistencial fuera del hospital. En buena medida, eso hace que se encarezca de forma importante al no contar con esos mecanismos”.
LA PROPUESTA DE SISNOVA
“De ahí que nosotros proponemos el hecho de que se hagan programas integrales que permitan tener mayor visibilidad para poder encontrar el equilibrio entre la necesidad de atención y el uso racional de los recursos. Es por eso que a través de una institución de seguros especializada en salud, que es el modelo de las ISES (Instituciones de Seguros Especializados en Salud), que surge en el año 2000 en México, estamos tratando de resolver esta problemática importante de la comunidad en cuanto a la falta de acceso a un seguro.
Para ello, estamos diseñando productos que puedan ser más flexibles en cuanto a costo y con beneficios más tangibles que permitan cuidar el mismo programa, ara que no se encarezca de forma artificial.
Nosotros traemos este modelo en base a las ISES que nos permite domar participación con el asegurado o paciente desde los primeros síntomas. Eso ha sido bien recibido por la comunidad y eso nos ha permitido tener buenos resultados en cuanto a la visibilidad y a la contención de costos de los problemas médicos que aquejan a nuestra base de asegurados.
Nuestra apuesta es poder transformar el rostro de la salud en México, cambiar y mejorar los indicadores. Para ello necesitamos el apoyo de mucha gente en el país, porque la oportunidad y el reto es enorme. Hay jugadores muy importantes en la industria con los que estamos interactuando y hay una preocupación genuina de la población por tratar de lograr que esto cambie y que más mexicanos tengan acceso a servicios médicos en tiempo y forma con un enfoque integral y moderno”.
EJ: ¿Nos puede dar algún ejemplo de un producto que pudiera aplicarse a una persona que gana menos de 10 mil pesos?
PD: Tenemos coberturas que van desde los 3 mil pesos. El 97% de los siniestros en salud en México privados no rebasan los 30 mil pesos. Con creatividad y con innovación hemos estado abordando este tema y tenemos productos que van desde los 3 mil pesos hasta los normales de gastos médicos mayores.
Tenemos un producto muy atractivo en cuanto costos porque oscilan, más o menos en los 6 mil pesos y les permite tener acceso a la medicina primaria al año, en las consultas cubiertas sin costo adicional.
Además de que tiene una cobertura de 500 mil hasta un millón de pesos de asegurado por evento. Eso lo hace muy atractivo y eso ha sido muy bien recibido por la comunidad.
La mayor parte de nuestros asegurados, más de una tercera parte, son personas que antes no tenían una cobertura de gastos médicos mayores en salud privada.
Esa es nuestra apuesta, ir al gran océano azul que no está dentro del sector asegurado de gastos médicos mayores para que haya más cantidad de mexicanos con acceso a este tipo de coberturas y de servicios.
Han sido muy bien recibidas estas iniciativas en la comunidad. En menos de dos años de no tener ningún asegurado estamos ya por encima de los 60 mil. Tenemos una tasa de renovación del 98% de estos programas porque están satisfechos por el servicio recibido por nuestra organización.
Desde el grupo de accionistas hay un compromiso importante con el espíritu de servicio y con el compromiso de nuestros pacientes, poniendo en primer lugar el mejor interés en el asegurado que se vuelve paciente. Es nuestra prioridad número uno. Todo está orientado para que se le de la tranquilidad y la paz interior para que solamente padezca y no tenga que sufrir su enfermedad.
EJ: ¿Cómo se le ocurrió y cómo pudo bajar los costos de los seguros?
PD: Es un modelo que ya tiene muchos años. En otros países ya se han usado las ISES, que son instituciones de seguros especializadas en salud. En México se creó la figura en el año 2000.
El modelo mexicano está basado en modelos latinoamericanos como el chileno o el colombiano. En Colombia hubo incluso una reforma importante que cambió todo el tema de cómo está conceptualizado el tema de la atención médica y la salud pública en Colombia.
Estos modelos de atención médica han permitido mucho mayor acceso y mucho mayor control a la población de esos países y ha dejado de ser un problema social el tema del acceso a la salud.
Particularmente en Monterrey, el grupo industrial creo una fundación en donde la medicina administrada viene desde 1918, 25 años antes de que se creara el IMSS. Ya tenían modelos de este tipo de medicina integral administrada y preparada.
Hay mucha información y mucha experiencia en el manejo de este tipo de programas en México.
EJ: ¿Cómo fue que usted logró bajar esos costos?
PD: Mucho tiene que ver el diagnóstico temprano. Nuestro programas incluyen una cobertura y beneficios desde la etapa inicial, así participamos en la toma de decisiones del asegurado y su familia desde los primeros síntomas a través de una serie de estrategias que nos permiten ello. Eso nos da cierta visibilidad para encontrar el equilibrio entre la necesidad de atención del paciente y el uso racional de los recursos para que no se salga de control el costo de la atención médica en buena medida.
Para saber más: https://sisnova.com.mx/
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