Lo que el coronavirus hace a tu cuerpo: más allá del pulmón

Enlace Judío México e Israel – Los síntomas de la enfermedad COVID-19, que ocasiona el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, cada vez son más. Cuando en marzo estábamos en México en Fase 1 se hablaba de fiebre, tos seca, cansancio y dificultad para llenar los pulmones. Eran síntomas respiratorios, parecidos a una gripa común, fácilmente confundibles con una influenza.

Sin embargo, unas semanas después, y dos fases más adelante, fuimos escuchando de otros síntomas: ojos rosas, confusión, pérdida del sentido del olfato, también del gusto, dolor en los músculos y articulaciones, diarrea, vómito, y hace unos días, la noticia de que el coronavirus tiene efectos en otros órganos, como daños en el riñón, inflamación en el hígado, signos en la piel, incluso patologías del corazón y en el sistema circulatorio, provocando coágulos, infartos, trombosis, embolias.

De pronto no sólo se requieren ventiladores para proveer de oxígeno a los pacientes graves de las unidades de terapias intensivas, sino se necesitan equipos multidisciplinarios de médicos infectólogos, cardiólogos, neurólogos, nefrólogos, hematólogos, incluso especialistas en las cada vez más recurridas unidades de diálisis.

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¿Qué cambió?

Sigue siendo el virus que describieron los chinos en diciembre de 2019 y cuyo genoma fue publicado unos días después. Sí ha tenido pequeñas variaciones por mutaciones sencillas, pero prácticamente es el mismo virus y ha presentado gran estabilidad genética. Lo que sí pasó, es más tiempo: con 120 días de ventaja sobre la emergencia de salud en China y habiendo una mayor cantidad de casos en tantos países, casi son 3 millones de infectados a nivel mundial, más médicos en distintos hospitales han podido hacer observaciones comparativas, describir cómo el nuevo coronavirus cursa en sus pacientes, y cómo en algunos casos afecta a varios órganos a la vez, más allá del pulmón. Incluso, los chinos están confirmando en retrospectiva estos hallazgos.

Planta baja

Para entender los síntomas y el mecanismo clínico de infección tenemos que explicar cómo nos afecta el virus, su vía de entrada y la evolución. Para ello, imaginemos que nuestro cuerpo es un edificio. Algunos somos más nuevos, otros más deteriorados. Las condiciones en la estructura de nuestro inmueble será determinante en la forma en que el virus transitará por nuestros pasillos, cuartos y elevadores. Lo que sí, todos tenemos la misma puerta de entrada. Este coronavirus ingresa al cuerpo por vías respiratorias, es decir, por nariz, boca y fosas lagrimales de los ojos. Es por esto que lavarse las manos con jabón antes de tocarse la cara, usar tapabocas que cubra nariz y boca, y goggles o caretas protectoras de los ojos, son suficientes para bloquear la entrada del virus al cuerpo. Es clausurar el ingreso de este patógeno a nuestra edificación.

Las cerraduras

Una vez en nuestro cuerpo, sabemos que el nuevo coronavirus requiere entrar a nuestras células para multiplicarse. No puede quedarse en los pasillos sin entrar a algún departamento. Para ingresar, el virus cuenta con la llave maestra. Casualmente, los picos que forman la “corona” del virus, llamados proteína S, spikes, caben a la perfección en uno de los cerrojos que más encontramos en las superficies de nuestras células. Estas cerraduras, llamadas receptores ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2), habitualmente sirven para regular nuestra presión arterial, por lo que se encuentran en prácticamente todos los órganos. Así, las células de nuestro cuerpo que tengan el receptor ACE2, podrán ser infectadas por el virus. Además del receptor ACE2, el virus utiliza una especie de bisagra, conocida como TMPRSS2, para agilizar su entrada. Algunos fármacos que se encuentran aún en pruebas clínicas actúan en esta etapa, como la hidroxicloroquina, que cambia la acidez e inhibe el proceso de entrada por ACE2, y el mesilato de camostato que bloquea TMPRSS2.  

Sala de espera

Cuando el virus logra entrar a la célula, principalmente del tracto respiratorio, comienza la infección. El coronavirus secuestra exitosamente la maquinaria celular obligándola a realizar miles de copias idénticas. Nuestras ingenuas células obedecen al invasor y sacan miles de nuevos virus capaces de infectar cada vez más células. Al principio, la carga viral es tan baja que no nos sentimos mal. El tiempo que tardamos desde que entramos en contacto con el virus a comenzar a presentar síntomas de la enfermedad COVID-19 se llama periodo de incubación, generalmente es de 4 a 5 días, aunque pueden llegar a ser 14. 

Llamando al 911

Siguiendo con la metáfora, cuando el virus está dentro del edificio, en el cuerpo, el sistema inmunológico activa su sistema de alarma, de seguridad. Reconoce que hay un intruso y debe por ello entrar en acción, sin embargo, debe decidir a qué equipo de emergencia recurrir. Se ha observado que el tipo de respuesta inmune de cada paciente, determina el curso de la enfermedad. 

Así, un individuo joven, con hábitos sanos, sin enfermedades previas, opta por un servicio exprés, de un hábil detective inspector que rápidamente encuentra al virus y se deshace de él sin que nadie se dé cuenta; una operación ejecutiva, limpia y rápida, sin síntomas. Esto sucede en el 60 por ciento de la población y son los casos asintomáticos. 

El 40 por ciento restante sí presenta algo de síntomas:

Alguien de mediana edad requiere de los servicios de la Policía, un equipo de varios guardias que lo protejan, que vigilen y eliminen entre ellos al virus; una hazaña sencilla pero un poco más burocrática. Esto ocurre en el 81 por ciento de los casos que presentan síntomas. Estos son los casos leves que generalmente se quedan en casa, aislados.

Alguien mayor pediría auxilio a los bomberos. Estos llegan en sus grandes camiones, con sirenas, usan extinguidores, potentes chorros de agua, escaleras, trajes especiales. Una ejecución un poco más aparatosa que genera síntomas más molestos. Éstos serían el 14 por ciento de los casos, son los severos y requieren hospitalización.

Las personas con enfermedades predisponentes, cuyo cuerpo se encuentra en una situación de aparente desventaja previo a entrar en contacto con el virus, acuden a medidas más extremas. Equivaldría a llamar a un batallón de infantería; con cañones, granadas, tanques y varias filas de soldados. Esto sucede en el 5 por ciento de los casos, los que requieren unidades de terapia intensiva, los pacientes críticos. En ellos, es más el desastre que provocan los servicios de emergencia que el mismo cuerpo desencadena, que el daño puntual a solucionar. Son los casos que pueden acabar con la vida del paciente.

Entendamos paso por paso, las distintas respuestas inmunológicas de defensa del cuerpo, para comprender cuáles y por qué suceden cada uno de los síntomas que se han reportado hasta hoy.

Detective inspector

En este punto es fundamental aclarar que no es lo mismo tener SARS-CoV-2, el virus, que tener COVID-19, la enfermedad. Como mencionamos, aproximadamente 60% de las personas que tienen el virus no desarrollan la enfermedad, se defienden tan bien que resuelven la infección quedando asintomáticos. La cuestión reside en que éstos, a pesar de no tener síntomas, sí poseen el virus hasta que logran inactivarlo, por lo que en este periodo pueden propagarlo, contagiando fácilmente a los demás, sin estar enterados. Una vez que estas personas se liberan exitosamente del virus conservan los anticuerpos protectores que posiblemente eviten que vuelvan a enfermarse. Adquieren una especie de vacuna natural.

Síntomas más comunes

La primera respuesta del cuerpo, cuando el sistema inmunológico no logra ser preciso, es como con casi cualquier otra infección: elevar la temperatura, con la esperanza de neutralizar al invasor. Por ello, según un reporte del NIH (Institutos Nacionales de Salud) de Estados Unidos, en el 85 por ciento de los casos, los pacientes de la enfermedad COVID-19 tienen calentura y escalofríos. Debido a que las vías respiratorias son las primeras en entrar en contacto con el virus se irritan, por lo que otro de los síntomas más comunes es la tos, en el 86 por ciento de los casos. Y porque el cuerpo comienza a destinar toda su energía en controlar la incipiente infección, en el 38 por ciento de los casos se presenta fatiga.

Pero además, puede entrar por los lagrimales, irritando los ojos, dando conjuntivitis en aproximadamente 15 por ciento de los pacientes. En la nariz existe congestión para el 5 por ciento, secreción de mocos en el 33 por ciento y aparentemente se puede inflamar el nervio haciendo que se pierda el sentido del olfato en el 30 por ciento de los casos. De forma similar, se ha encontrado la pérdida del sentido del gusto. Otros síntomas pueden ser dolor de garganta, dolor muscular y de cabeza, cada uno en el 14 por ciento de los casos. Para estos escenarios, los médicos recomiendan tomar antipiréticos y analgésicos que controlen la fiebre y disminuyan el dolor, como paracetamol, y piden aislamiento en casa para prevenir la diseminación del virus. Este es el cuadro clínico de un caso leve de COVID-19.

Aire acondicionado

Sabemos que el virus infecta primordialmente al pulmón, importante saber que los pulmones son bolsas capaces de inflarse de aire para proveernos de oxígeno y lograr la respiración. A su vez, los pulmones están hechos de pequeños sacos de aire, como si fueran racimos de uvas, llamados alveolos hechos de una sola y delgada capa de células, todas ellas impregnadas de receptores ACE2. Normalmente, el oxígeno que inspiramos llega a los pequeños alvéolos y cruza hacia los capilares sanguíneos para ser distribuido por todo el cuerpo. Pero cuando el coronavirus llega a los pulmones, los alvéolos se inflaman, se llenan de líquido que obstaculiza el paso adecuado de oxígeno al torrente sanguíneo, provocando la baja oxigenación y dificultad para respirar. 

Alarma de emergencia activada

Cuando el virus llega hasta el pulmón, infecta las células de los alvéolos, y éstas, al inflamarse, comienzan una cascada de eventos que resulta en muchas consecuencias. Individuos que fuman o viven en ciudades contaminadas reciben al virus en pulmones dañados, previamente irritados. Los glóbulos blancos circulan por la sangre, y cuando pasan cerca de los alvéolos cargados de virus activan sus protocolos de alarma. Así, los glóbulos blancos ordenan la producción de anticuerpos, de inmunoglobulinas (Ig).

Debido a que estos anticuerpos son manufacturados para inactivar específicamente al nuevo virus, los primeros prototipos, llamados IgM, tardan algunas horas en producirse.  Éstos bloquean la llave maestra del virus y cubren la proteína S, haciendo que no puedan usarla para entrar e infectar más células. Con paciencia, unos días después, llegan los anticuerpos llamados IgG, que similar a las IgM bloquean al virus pero son de mayor duración, y apoyan a resolver finalmente la enfermedad. El paciente, en esta situación, tuvo una enfermedad con tos seca, dificultad para respirar, dolor en el pecho, baja oxigenación. Los médicos recomiendan antivirales que ayuden a inhibir la reproducción del virus.

Llamando al ejército

En algunos pacientes, la situación se torna más compleja. De inicio, cuando la edad es mayor, la habilidad de la respuesta inmune es menos ágil. En los casos en que existen condiciones predisponentes como obesidad, diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedades cardíacas, renales o crónicas respiratorias, el virus encuentra un edificio deteriorado, con mayores posibilidades para invadir. Cuando los alvéolos comienzan a inflamarse, suceden varias cosas a la vez, una situación complicada y que poco a poco estamos comenzando a dilucidar. 

Los soldados. Por un lado, los glóbulos blancos, los soldados, reaccionan de forma exagerada y llaman a todas las reservas militares. Ellos comienzan a lanzar un ataque desmedido, llamado “tormenta de citocinas”, a modo de granadas que inundan los alvéolos de líquido y moco que hacen cada vez más difícil la respiración. En este punto es que los pacientes entran a la unidad de terapia intensiva y muchos requieren ventiladores mecánicos para asegurar el abastecimiento de oxígeno. Los soldados también activan una respuesta inflamatoria importante que atrae muchos tipos de células y entorpecen aún más la actividad de intercambio de gases que realiza el alvéolo. La avalancha de citocinas atrae además otras células que atacan los tejidos sanos. En este punto, los médicos podrían recetar anti-inflamatorios que disminuyan la hiperaglomeración. Algunos ensayos clínicos están probando anticuerpos monoclonales, generalmente usados para tratar pacientes con cáncer, que funcionen como dardos para controlar la desmedida reacción inmune del cuerpo. 

En la sangre. Según un reporte de hace unos días en el Journal of Thrombosis and Homeostasis, médicos de un hospital en China encontraron que en el 25 por ciento de pacientes en terapia intensiva con enfermedad severa, se genera una coagulación anormal de la sangre. En ellos, las plaquetas que circulan por la sangre reciben la señal de que existen regiones comprometidas, inflamadas, por lo que recurren a repararlas. Algunos vasos sanguíneos pueden tener fugas, bajando la presión arterial. Para ello, las plaquetas desencadenan una cascada de eventos que promueven la formación de coágulos que reparen las zonas afectadas.

Los múltiples trombos se desprenden, y  viajan por las venas y arterias provocando ataques al corazón, embolias pulmonares, trombosis cerebral, y en algunos casos baja circulación, poniendo isquémicos los dedos de pies y manos, y en otros han aparecido lesiones, como manchas púrpuras en zonas de la piel. Aún no se sabe exactamente el proceso por el cual todos estos nuevos hallazgos hematológicos suceden en COVID-19. Quizás enfermedades predisponentes comprometen a los vasos sanguíneos y el virus los infecta más fácilmente. Pero mientras tanto, por ello, cuando el paciente esta hospitalizado, los médicos monitorean constantemente los indicadores químicos de trombosis y administran en estos pacientes anticoagulantes que prevengan este escenario.

Daño colateral a órganos

Corazón. Un estudio en JAMA Cardiology del 25 de marzo reporta que de 416 pacientes en Wuhan, el 20 por ciento, tuvo daño al corazón; otro estudio encontró que en 36 casos, 44 por ciento presentaron arritmias. Una hipótesis reside en que el sistema circulatorio, incluido el corazón, contiene gran cantidad de receptores ACE2, por lo que son blanco ideal del virus y contribuyen al proceso de infección. 

Intestino. En el sistema digestivo existen bastantes receptores ACE2, por lo que según Gastroenterlogy, se ha encontrado virus presente en heces fecales del 53 por ciento de los pacientes. Síntomas gástricos incluyen vómito, 5 por ciento, nauseas, 24 por ciento, y diarrea en el 27 por ciento de los pacientes. Ante esto, algunas ciudades han decidido analizar los contenidos de las aguas negras del drenaje para contabilizar la carga viral en los desechos y determinar qué tan infectada esta la población. Una medida comunitaria para monitorear la epidemia. 

Hígado. Un reporte de dos centros médicos chinos encontró que en la mitad de los pacientes hospitalizados por COVID-19 tenían niveles elevados de enzimas hepáticas, indicando daño al hígado y conductos biliares. Se cree que el virus no infecta directamente al hígado. Más bien que su daño proviene de la acentuada respuesta inmunológica y el uso de tantas medicinas en los casos críticos. Incluso, un caso en Estado Unidos reportó la característica orina oscura propia de inflamación de hígado. 

Riñón. El virus también provoca falla en la función de los riñones, principalmente porque también el riñón tiene receptores ACE2 en sus células, pero también por la baja de presión arterial que resulta de las complicaciones a nivel pulmonar y por efecto secundario de filtrar medicinas como el remdisivir. Un estudio de Wuhan de 85 pacientes hospitalizados, encontró que el 27 por ciento de ellos tuvieron falla renal. Esta condición ha provocado una aumentada demanda en procedimientos de diálisis.

Cerebro. El 22 de abril, doctores de la Emory Clinic reportaron en JAMA, que el 36 por ciento de los casos, en los primeros días de la enfermedad, presentaron manifestaciones neurológicas que incluyen mareos, confusión, dolor de cabeza, pérdida de olfato, gusto, vista, y dolor muscular; y que estos síntomas se asociaron a un progreso de COVID-19 más severo. Los síntomas neurológicos también presentes en 5 a 10 por ciento de los casos de pacientes hospitalizados incluyen encefalitis, convulsiones y pérdida de la conciencia.

Una razón puede ser la baja en la oxigenación y la necesidad de sedación para intubar y mantener los ventiladores. Pero también, el la corteza cerebral y bulbo raquídeo hay receptores ACE2. Un grupo de Japón reportó el 3 de abril que encontró trazas del nuevo coronavirus en líquido encefaloraquídeo, evidencia que el virus puede penetrar en el sistema nervioso central, quizás a través de la nariz, y subiendo por el nervio, explicando la pérdida del sentido del olfato.

El cuerpo humano como un todo

Este  entorno tan devastador especialmente para los pacientes críticos, muestra que el nuevo coronavirus, cuando nos enferma de COVID-19, puede tener un efecto sistémico, en varias partes del cuerpo a la vez, y que de su complejidad aún tenemos bastante por comprender. El cuerpo humano es un conjunto organizado de órganos interconectados que subsisten en un perfecto balance homeostático. Aún habrá que dilucidar cómo es la irrupción del coronavirus y las respuestas que provoca su presencia en el organismo. Tratar de curar cada órgano por separado es inútil. Se requiere una perspectiva orgánica, completa del paciente.

Aunque cada día se sabe más, es evidente que aún tenemos una comprensión algo borrosa de la enfermedad. Conforme siga pasando tiempo, los patólogos podrán estudiar bajo microscopio los distintos tejidos e ir armando en conjunto este rompecabezas, con la esperanza de descubrir a detalle la exacta patogénesis de COVID-19 y lograr mejores y más efectivos tratamientos. La ciencia sí lo va a lograr, no tengo duda.

Pero por lo pronto paciencia. Mejor cuidarse y estar en casa. Conviene esperar a que los héroes de primera línea continúen con su extraordinaria labor y sigan con su experiencia construyendo el conocimiento en beneficio de todos. Su compromiso por salvar vidas ha requerido de esfuerzos sobrehumanos y una colaboración sin precedentes a nivel global. Sin duda nuestros médicos saben hoy mucho más de SARS-CoV-2 de lo que conocían ayer. Apoyémoslos para que puedan continuar su misión. Para que sigan cuidándonos. Para que mañana, como humanidad, podamos conquistar y derribar esta enfermedad.

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