Enlace Judío México e Israel – En esta charla con nuestra compañera Carol Perelman, el especialista en bioética habla sobre las implicaciones que enfrentan los médicos a la hora de decidir a quién atender cuando los recursos no alcanzan para todos.
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El doctor Arnoldo Kraus es médico, escritor, miembro del Colegio de Bioética, integrante del Seminario de Cultura Mexicana y profesor de la Facultad de Medicina de la UNAM. También integra el grupo que actualmente discute los lineamientos que formarán la guía ética que los médicos deberán seguir para atender a los pacientes con covid-19.
Es un tema importante ante un posible escenario de hospitales saturados, recursos limitados y familias en agonía. Qué factores influyen para decidir a quién atender y a quién no. Si la disponibilidad de camas de terapia intensiva no alcanza para todos, esa será una pregunta más que pertinente y con múltiples implicaciones.
“La escasez de recursos es un problema muy serio. En los países pobres, México incluido, siempre se tiene que luchar contra la escasez de recursos. Yo hace tiempo que no estoy en un hospital gubernamental pero la escasez de recursos se palpa y es fácil de constatar en cualquier hospital público de la Ciudad de México y mucho más en provincia”, opina Kraus.
La gravedad de este problema reside en que “si no se satisfacen las demandas (de atención médica), las personas enferman más o las personas fallecen.” En ese contexto, “a los médicos y hospitales se les va a pedir que tomen decisiones éticas en ambientes no éticos. Una sala de urgencias completamente llena no es que sea una sala donde prevalezca la no ética, pero sí prevalece el número de enfermos que están solicitando atención médica, ya sea para sobrevivir o para ser atendidos médicamente.”
Quién va primero
Arnoldo Kraus evoca el término con que se empiezan a englobar estos dilemas éticos a estas alturas de la pandemia. “Ha habido mucha discusión con respecto al triage. Triage proviene del francés, es una palabra que significa “seleccionar”, y seleccionar cuando hay pocos recursos y mucha demanda es muy complicado.”
Recuerda que la palabra se originó en las guerras, donde según la gravedad de la condición de los heridos, había que seleccionar a aquellos que debían pasar primero al quirófano. El caso de los pacientes de coronavirus es distinto, como lo son las condiciones de un hospital en la época actual.
“Escoger quién pasa primero a terapia intensiva por historia de su geografía humana, de sus buenas actitudes, de sus malas actitudes, de sus pertenencias sociales es muy, muy complicado.”
Los cuestionamientos morales sobre los pacientes, sobre quién merece ser atendido antes, son inviables en un ambiente de cuidados críticos. Las guías internacionales de triaje, según Kraus, se orientan sobre todo por las probabilidades de supervivencia.
“Eso es lo que el médico ve, a veces sin hacer un ningún examen, y esto también empieza a tener unos matices que podrían parecer crueles pero que son reales: pacientes que tengan muchas comorbilidades (…) quizá tengan menos posibilidades de sobrevivir; entonces, quizá tú debas escoger a la persona que, por lo que puedes ver —y a veces no puedes ver mucho (…)—, quizá tenga mayores posibilidades de supervivencia.”
Estas apreciaciones no son exactas, advierte. También recalca que la edad no debería de ser un factor a considerar a la hora de decidir a quién brindarle atención médica llegado el caso, aunque, dice, algunas guías sobre triaje sí lo mencionan. “Yo diría, desde un punto de vista no religioso, que todas las vidas son sagradas, no es más sagrada una vida de 30 años que una vida de 70 años.”
Abunda: “Cuando se postula lo de la edad, la gente dice ‘bueno, hay que pasar al de 30 años porque tiene más muchas décadas por vivir que el de 70 años. Pero yo lo pondría al revés: el de 70 años quizá sea un gran altruista, quizá sea una persona que está comprometida con muchas organizaciones no gubernamentales y ayuda al ser humano; quizás haya generado 10 mil, 20 mil empleos en la vida y les esté pagando… Esa vida no vale menos que la del de 30 años porque tiene menos años por vivir. Esos son factores que hay que estar considerando y hay que decirlos.”
Los médicos que se han enfrentado a la difícil situación de decidir entre un paciente y otro pueden llegar a sufrir consecuencias terribles, desde las legales hasta las emocionales. Kraus recuerda que muchos médicos europeos se encuentran bajo tratamiento psiquiátrico tras enfrentarse a la situación de dejar morir a pacientes a quienes no pudieron atender por falta de espacio. Dejar morir, dice, es durísimo. “Ayudar a morir es menos complicado”, agrega refiriéndose a la práctica de la eutanasia.
Además, en países que han enfrentado la saturación de sus sistemas sanitarios, están comenzando a surgir problemas secundarios. “En Italia, en España e Inglaterra, por lo menos, la población ha empezado a demandar al gobierno por falta de equipo, por falta de prever que iba a suceder algo similar, y los deudos están enojados y están empezando a demandar a quienes resulten responsables, si es que hay responsables. Yo, por supuesto, pienso que hay.”
La bioética y la ética médica
Al inicio de la conversación, transmitida en vivo por Enlace Judío el 27 de abril, Kraus abordó su campo de especialidad desde la perspectiva conceptual e histórica, para ayudarnos a entender a qué nos referimos con bioética o con ética médica.
“La ética médica es parte de la bioética. La bioética es una disciplina que nació en los 50, 60, a partir de un químico que vivía en Virginia, de apellido Potter, y que acuñó por primera vez la palabra bioética, aunque, antes, ya ahora sabemos que un filósofo que durante el nacional socialismo, en Alemania, habló de la bioética, el doctor Fritz Jahr, pero no se le hizo caso porque era la época del nacionalsocialismo.
Kraus lanza una definición sencilla del concepto:”La bioética se define como la ciencia de la supervivencia, de la supervivencia del ser humano, de la sociedad y del mundo entero. Es importante decir esto de la supervivencia porque con o sin pandemia, el mundo está amenazado por diversos factores.”
Y el mundo no es nada más la humanidad. “Yo con frecuencia comento que el mundo está enfermo, y está muy enfermo y cada vez más enfermo, y la pandemia solo es una punta del iceberg que revela lo que muchos pensadores dicen cuando hablan de que la Tierra, Tierra con mayúscula, está amenazada.”
Refiere al ambientalista estadunidense Aldo Leopold, quien dijo por primera vez que dijo “el ser humano es el cáncer de la Tierra.”
Voluntad anticipada
“La voluntad anticipada, para quien no lo sepa, es la firma que hace la persona ante un notario, acompañada de dos apoderados, usualmente, dos familiares, donde testifica qué es lo que quiere y qué es lo que no quiere en caso de tener una enfermedad crítica.”
Esta voluntad expresa, por ejemplo, el deseo de ser o no intubado, de estar en aislamiento en una sala de terapia intensiva o de ser o no reanimado en caso de sobrevenir la muerte. Este tema está entre los que se discuten actualmente mientras se elabora la guía mexicana de triage o triaje.
“Es muy importante invitar a la gente a pensar, cuando sea posible, cómo quiere morir, cuándo quiere morir, dónde quiere morir, con quién quiere morir. Palabras complicadas, digo, pero tienen que ver con la eutanasia.” Si hubiera voluntades anticipadas, dice, quizá sería más fácil decidir qué hacer.
Kraus señala un dato que puede ayudar a esclarecer la importancia de pensar en la muerte propia y en la de los seres queridos: entre 60 y 85% de los pacientes que son intubados por covid-19 muere. Agrega que, después de muchos días de no presentar mejoría, estos pacientes enfrentan un destino fatal casi seguro.
“Desde el punto de vista de la ética y hablando de escasez de recursos (…) quizás, nada más digo quizás, lo más prudente sería hablar con la familia y desconectar al paciente para permitirle que fallezca con cierta dignidad, que los pacientes entiendan que se les va a quitar el respirador, por qué, para darle su lugar a un paciente que está en urgencias esperando la posibilidad de sobrevivir. Problema muy complejo, el que dije. No tengo respuestas pero puedo discutirlo.”
Una vida no vale más que otra
Las consideraciones morales que puede llegar a enfrentar quien deba decidir a quién darle atención médica y a quién negársela por falta de espacio son múltiples y muy difíciles. ¿Un criminal convicto debería de ceder su lugar a una mujer embarazada? ¿Una persona con retraso mental tiene tanto derecho de pasar a terapia intensiva como un doctor en Física? “Yo te respondería que sí, que tiene el mismo derecho de pasar a terapia intensiva. Quizá habrá personas que difieran y acepto que difieran.”
Kraus insiste en que las probabilidades de supervivencia de cada paciente, calculadas con base en sus padecimientos concomitantes, debería ser un punto a considerar. No así el orden de llegada a la demanda de servicios: “el que llegó primero puede ser una persona vecina al hospital, puede ser una persona que tenga chofer (…). El que tiene menos recursos llega después, llega al último. ”
Bitácora de una pandemia
Kraus comparte con nosotros que, a razón del panorama actual, está preparando un libro: Bitácora de una pandemia. “Cada día tengo una entrada en donde hablo, de acuerdo a lo que yo veo y leo, desde el punto de vista social, filosófico, médico, económico” de lo que está ocurriendo conforme progresa la plaga.
“Claro que aquí habrá una denuncia cuando sepamos quiénes murieron, y que lo vamos a saber de una forma muy cruda, porque después de esta pandemia” veremos si la distribución de la muerte fue equitativa o un signo más de la profunda desigualdad social que vive México. “Estamos inmersos, en muchos países de América Latina, en una pandemia que se llama la pandemia de la pobreza (…). Si tú escuchas a gente de escasos recursos reflexionar sobre lo que sucede ahora con el covid, a mucha gente le da más miedo morir de hambre que a morir por el covid.”
La injusticia social y el desequilibrio ambiental son temas que motivan la reflexión de este médico y escritor, quien invita a pensar sobre la posibilidad de que haya sido justamente la acción humana sobre los ecosistemas una de las causantes de que hoy estemos viviendo la pandemia más letal en 100 años.
La guía bioética
Proteger a los médicos contra posibles demandas es uno de los propósitos de la guía que actualmente se está preparando para ayudar a los cuerpos sanitarios a tomar decisiones difíciles sobre la prioridad de atención a los pacientes más graves.
Pero también sirve para “advertirle a la población en general que los recursos son finitos, no alcanzan, y que a pesar de que se ha intentado hacer esfuerzos para hacer más camas con ventiladores, y para hacer hospitales intermedios (…), no va a alcanzar, si es que la pandemia es tan brutal como la que ha habido en otros países.
Luego alude a Zygmunt Bauman, “que él hablaba de que en la humanidad todo se ha vuelto líquido (…): la amistad, el amor, el cariño, la cultura (…). Lo que estamos viviendo es que nuestros dogmas, conocimientos científicos y de conocimiento en general, se están volviendo un poco líquidos. Hemos acumulado muchísimo conocimiento en muchísimas áreas y hemos descuidado muchísimo lo que menos hay que descuidar, que es el valor del ser humano.”
Agrega que “el valor del ser humano en la sociedad actual es bien pobre. El valor lo dicta el dinero y tu capacidad económica. El valor de la persona como tal, en general, ha desaparecido y de eso hablaba mucho Bauman.”
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