Enlace Judío – Nacido en la Ciudad de México, el Dr. Aarón Sulkes es egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Luego de una residencia en medicina interna en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, se especializó en oncología en el Hospital MD Anderson en Houston.
Emigró a Israel en 1977, donde durante muchos años trabajó en el Centro Médico Hadassah en Jerusalén para después dirigir el Departamento de Oncología en el Hospital Bellinson en Petah Tikva. Actualmente, es profesor emérito en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tel Aviv. Conversamos con él en exclusiva.
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Sulkes comenta a Enlace Judío que eligió la oncología porque en la década de 1970 “había muchos enfermos oncológicos a los que se les hacía el diagnóstico y sin embargo había muy pocos elementos para tratarlos. Fue entonces cuando me dije que alguien se tiene que dedicar al tratamiento y seguimiento de estos pacientes”.
Ahora la profesión da resultados mucho más optimistas a los que se obtenían hace 50 años.
En Israel se diagnostican alrededor de 28 mil nuevos casos de cáncer al año. Los pacientes son tratados en 6 centros oncológicos que ofrecen todos los tratamientos al alcance desde radioterapia hasta medicamentos. Tres de los centros están localizados en el área metropolitana de Tel Aviv, uno en Be’er Sheva, otro en Jerusalén, afiliado al Hospital Hadassah y un sexto en el Centro Médico Rambam en Haifa.
Los tumores más comunes en Israel son el cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer de pulmón y cáncer de próstata.
El tratamiento médico contra el cáncer va desde terapias hormonales pasando por la quimioterapia clásica tradicional hasta medicamentos biológicos muy novedosos y sofisticados.
Sulkes habla de una revolución conceptual en oncología en los últimos 25 años que ha permitido la aplicación de tratamientos hacia una mejoría substancial del pronóstico del cáncer.
Da como ejemplo lo que se conoce como terapia dirigida. Explica que en la década de 1990 se terminó el proyecto del genoma humano y consecuentemente comenzó el análisis de la composición genética de los tumores.
Se llegó a la conclusión de que los tumores tienen alteraciones genéticas claras o mutaciones que varían de un tumor a otro.
“Las mutaciones pueden ser de dos tipos. Mutaciones conductoras que permiten el crecimiento y la proliferación del cáncer y mutaciones pasajeras que no tienen ningún papel importante y por lo tanto son irrelevantes”, señala.
Menciona dos tipos de tumores de acuerdo a sus mutaciones: tumores inteligentes, que se caracterizan por varias mutaciones conductoras difíciles de neutralizar o eliminar, y tumores menos inteligentes o menos agresivos que, por no tener una multitud de mutaciones conductoras son más fáciles de tratar.
Asegura que la terapia dirigida, también conocida como tratamiento personalizado o de precisión, dirigido específicamente al tumor, es capaz de eliminar mutaciones conductoras. “Al eliminar una mutación conductora se controla el crecimiento del tumor y el paciente mejora”, recalca.
Leucemia mielocítica crónica
La terapia dirigida fue utilizada para la leucemia mielocítica crónica, un tipo de leucemia poco común que tiene una fase indolente seguida por una fase agresiva. Sin tratamiento la supervivencia no es larga, subraya Sulkes.
“A principios del siglo XXI se realizó un ensayo clínico en la Universidad de Carolina del Norte dirigido por un médico llamado Drucker. Años antes se identificó el cromosoma Filadelfia, la mutación conductora que produce la leucemia mielocítica crónica. Durante el ensayo se utilizó una terapia dirigida hacia el cromosoma. Actualmente, tras este exitoso tratamiento, los pacientes con este tipo de leucemia sobreviven largos años en fase indolente y pueden llevar una vida prácticamente normal. Este es un ejemplo de un tumor que tiene una sola mutación conductora. Se encontró el medicamento que neutraliza esta mutación y por tanto se puede controlar la enfermedad”.
Menciona una mutación, un gen de una proteína denominada HER2 que se encuentra en el 20 por ciento de los cánceres de mama. En la década de 1990 se descubrió el medicamento que neutraliza la mutación llamado Herceptin o Trastuzumab.
Sulkes califica el descubrimiento como una de las revoluciones conceptuales con aplicación clínica de la que gozan muchos pacientes oncológicos.
Se sabe que un tumor persiste y subsiste a través de la creación de nuevos vasos sanguíneos a su alrededor que lo nutren. Según la teoría, si se pudiera suprimir la creación de nuevos vasos sanguíneos el tumor moriría.
En los años 70s del siglo pasado, un científico judeoamericano llamado Yehuda Folkman estudió la creación de vasos sanguíneos por el tumor denominada neoangeogénesis.
Folkman suprimió la formación de vasos sanguíneos en ratones sin tratar el tumor, sino afectando su irrigación y los ratones se curaron. Esto dio lugar al desarrollo de medicamentos dirigidos al bloqueo de la neoangeogénesis. Estos fármacos, combinados con otros han contribuido a mejorar el pronóstico del cáncer, indica Sulkes.
Inmunoterapia
Durante muchos años los médicos se preguntaron por qué un tumor no despierta el sistema inmunológico del paciente, como en el caso de una infección.
Se descubrió que existen proteínas o receptores (conocidos por las siglas PD1 o PDL1) tanto en los linfocitos (las células del sistema inmune) como en el tumor mismo que paralizan el sistema inmunológico y permiten el crecimiento del cáncer.
Esto llevó al desarrollo de anticuerpos monoclonales inhibidores de estos receptores (anticuerpos anti PD1 y anticuerpos anti PDL1) que despiertan el sistema inmunológico para atacar al tumor. Estos fármacos inmunológicos han permitido el tratamiento de tumores como el melanoma maligno o tumores primarios de riñón para los que no existía tratamiento en el pasado.
“Con el uso de la inmunoterapia muchos pacientes mejoran y en algunos el cáncer no regresa”, afirma Sulkes.
Quimioterapia
Explica que el avance de la quimioterapia no se ha detenido, ya que se siguen desarrollando nuevos fármacos. Además, los médicos han aprendido a controlar los efectos secundarios a través de medicamentos contra el vómito y la náusea.
Destaca la importancia del enfoque multidisciplinario para el tratamiento del cáncer. “Muchas veces se aplica la quimioterapia seguida por radioterapia o cirugía a fin de mejorar el pronóstico de la enfermedad”, explica.
Sulkes da como ejemplo el tratamiento del cáncer de intestino grueso que es muy común. Hasta 1995 existía un solo medicamento efectivo contra ese tipo de cáncer en fase avanzada con un pronóstico de vida de estos pacientes de 6 a 12 meses. “En los últimos 25 años se han agregado al menos 6 fármacos que han llevado a una supervivencia media de más de 3 años. Además, con el tratamiento multidisciplinario, algunos de estos pacientes con enfermedad avanzada que antes vivían medio año, ahora se curan”, enfatiza.
Visiones a futuro
Existen protocolos de tratamiento de acuerdo al sitio del tumor. Sin embargo, el objetivo a futuro es analizar el tumor genéticamente tras una biopsia y tratarlo de acuerdo a sus mutaciones genéticas.
En el pasado, cada tumor se trataba de manera distinta. Ahora el enfoque es proporcionar el mismo tratamiento a distintos tumores que tienen un patrón genético similar.
“En el futuro, el análisis genético de cada tumor será imprescindible”, dice. “Se desarrollarán nuevos medicamentos contra las mutaciones conductoras y sin duda habrá más tipos de cáncer curables y otros que aún sin curarse se van a controlar“.
Sulkes concluye con un mensaje optimista: “Muchos pacientes se van a curar. Los que no se curen vivirán en armonía con su cáncer, de manera similar a cómo un diabético vive con su enfermedad bajo tratamiento. El paciente no morirá de cáncer, sino que vivirá con su cáncer”.
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