Enlace Judío – Cada día entendemos mejor nuestro genoma. Con este conocimiento, ahora podemos prevenir y hasta erradicar enfermedades y malformaciones que se heredan cuando ambos padres comparten una cierta mutación genética.
Hagar Mor-Shaked es la directora de Bioinformática del Centro Médico de la Universidad Hadassah, en Israel. Una institución que, entre otras cosas, realiza investigación genética sobre enfermedades hereditarias.
De visita en México, la doctora Mor-Shaked conversó con Carol Perelman para Enlace Judío sobre el programa que Hadassah realiza en este país desde hace tres años, liderado por Cessy Metta Harari y Olga Sasson, cuyo objetivo es estudiar, detectar y evitar afecciones hereditarias entre la comunidad judía.
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La secuenciación del exoma es una tecnología de punta que se realiza en Israel con pruebas de sangre los pacientes. La información que se obtiene es confidencial y está guardada con recelo para que solo los investigadores y los pacientes puedan acceder a ella.
Para una comunidad que elude la asimilación, la endogamia puede perpetuar el paso de genes disfuncionales de una generación a la siguiente, lo que ocasiona, a menudo, una mayor prevalencia de enfermedades hereditarias que, sin embargo, pueden evitarse si las parejas, antes de tener hijos, se realizan estudios genéticos.
Hadassah está realizando esos estudios a parejas de judíos mexicanos y ha encontrado datos interesantes, específicos de esta comunidad.
Carol Perelman: ¿Por qué es tan importante este proyecto preventivo para una comunidad que se conserva sin asimilación?
Hagar Mor-Shaked: Para la población general a nivel mundial, las parejas tienen alrededor de 1% de posibilidades de tener un hijo afectado con un trastorno recesivo; pero en parejas que podrían tener ancestros comunes, los riesgos son mucho mayores. Por lo tanto, estamos hablando de un riesgo al menos 16 % más alto para las parejas emparentadas.
Si hablamos de una comunidad cerrada para evitar la asimilación y los matrimonios mixtos, los riesgos son bastante altos. Entonces, 3% de las parejas que se casan en la comunidad, tendrán un alto riesgo de tener un hijo afectado.
CP: Es muy importante tener eso en cuenta. Pero, ¿qué pasa cuando un ashkenazi no se casa con otro ashkenazi o un sefardí no se casa con otro sefardí, sino que hay matrimonios intercomunitarios?
HMS: Desde luego que el riesgo es (en esos casos) menor. Tiene sentido. Mientras más emparentado estés, los riesgos son mayores, y viceversa. Pero en la población general, en personas sin ninguna relación que se conocen y tienen hijos, el riesgo de que compartan genes (problemáticos) es de 1%, que es mucho. Es una probabilidad de uno en 100, y se puede evitar. Es algo que podemos reducir. Entonces, si podemos reducir los riesgos, es algo que deberíamos, por lo menos, ofrecer.
CP: Y esto no es nuevo. Lo vimos en Brooklyn hace algunos años, y lo estamos viendo ahora en Israel. ¿De qué manera las pruebas prenupciales, las pruebas de compatibilidad genética son una herramienta para reducir la incidencia de enfermedades hereditarias en recién nacidos? ¿Qué aprendimos de Brooklyn y que podemos ver en Israel? ¿Es obligatorio en Israel?
HMS: Es muy importante mencionar el protocolo de Brooklyn o el proyecto en el que ahora se evalúan a todos los judíos ashkenazíes. Algunas enfermedades simplemente desaparecieron, por ejemplo, Tay-Sachs y la fibrosis quística. Estas fueron enfermedades graves que son muy frecuentes en la población judía ashkenazi y realmente desaparecieron. gracias a la realización de estas pruebas genéticas antes de que la pareja tenga hijos.
Lo mismo sucede en Israel. Hay programas gubernamentales. No es obligatorio, pero es muy recomendable, al igual que las vacunas. El gobierno dice que tienes que hacerlo. Se recomienda. Por supuesto que no podemos obligar a nadie. Pero esto viene con la educación. Entonces, una vez que el gobierno recomienda que los jóvenes se hagan estas pruebas porque entienden sus riesgos, hay un programa financiado por el gobierno que todos están haciendo, y este es un programa muy común que todos toman.
CP: Este proyecto comenzó a aplicarse en México hace tres años, después de que una pareja acudiera a Hadassah para tratar de entender por qué tenía un bebé con una enfermedad genética. Así comenzó el proyecto con el liderazgo de personas muy generosas de la comunidad. ¿Qué pasó en estos tres años? ¿Cuántas parejas han pasado por esto? ¿Deberíamos de hacerlo todos?
HMS: Hemos analizado ya a cerca de 450 parejas y hay muchas otras que están en el proceso ahora mismo. Ahora que tenemos un montón de individuos analizados sabemos más. Analizamos los datos como un análisis de cohorte, por los datos agregados y podemos observar la población de individuos jóvenes sanos de la comunidad y observar el estado de portador de estos individuos.
Y vemos muy claro cuáles son variantes patogénicas que prevalecen en esta comunidad y que están ausentes de las bases de datos públicas. Eso significa que muestra que algunas de las variantes son únicas. Y solo pudimos encontrar esto usando una secuenciación del exoma, que es un enfoque muy amplio. Entonces, para resumir, hasta ahora teníamos un 3% de parejas con variantes patogénicas que informamos que eran positivas para el estado de portador compartido, y este fue el resultado. Así que el 3% fue positivo. Ese fue el ritmo y ahora esperamos que vengan muchos más.
Y lo importante es que estas parejas que supieron de su riesgo aumentado pudieron tomar decisiones y hoy tienen hijos propios y sanos.
CP: Permíteme hacer una pausa aquí para comprender. De los 20,000 genes que llevamos cada uno de nosotros en cada célula del cuerpo, lo que encontraron en Hadassah examinando no solo las variantes patogénicas que podría tener otra población, sino al observar todo el genoma y específicamente el exoma, que es realmente la parte del genoma que hace que nuestro cuerpo funcione, algunas variantes que son exclusivas de la población mexicana?
HMS: Sí, ese es el caso. Encontramos algunas variantes únicas de los judíos sirios, porque los judíos ashkenazíes son más prevalentes en las bases de datos públicas, así que teníamos más información sobre ellos. Pero los judíos sirios estaban completamente ausentes (de estas bases).
Encontramos mutaciones fundadoras, y al decir fundadoras, lo decimos en serio. Sabemos que, por ejemplo, si el 2% de las personas de una comunidad llevan la misma variante, entonces uno de los fundadores ha comenzado esta mutación hace años y ahora se transmite de generación en generación y esta es una variante patógena.
Entonces, si una pareja se encuentra y ambos son portadores de la misma variante, que es muy frecuente, el 2% es muy frecuente, entonces sí tienen un alto riesgo de tener un hijo afectado.
CP: Bien, entonces digamos que yo me hice un test antes de tener hijos. Envío mi sangre a Israel, que es lo que se tiene que hacer… ¿qué hacen ustedes exactamente? ¿Cómo obtengo mis resultados? ¿Qué información puedo obtener de esos tests?
HMS: Hacemos pruebas de compatibilidad para las parejas pero también, si la pareja lo desea, podemos obtener información relevante para la salud de cada individuo. Somos capaces de analizar hallazgos secundarios. Me tomaré un minuto para explicar cuáles son los hallazgos secundarios cuando observamos nuestros genomas.
Algunos genes son causa de predisposición al cáncer o a las cardiomiopatías o a otras condiciones que podrían evitarse o prevenirse. Nosotros solo informamos sobre los hallazgos secundarios que son accionables. No informamos sobre una mutación sobre la cual el paciente no puede hacer nada. Hay un protocolo específico, un protocolo médico, chequeos de rutina, pruebas que el paciente puede hacerse para salvar su vida, que es el tipo de información que obtienes como bono cuando realizas una secuenciación del exoma.
Recomendamos encarecidamente a la comunidad que acepte que se le presenten estos hallazgos secundarios. No podemos obligar a nadie a obtener datos genéticos que no le interesan. Por eso existe la opción de no obtenerlos. Al realizarse la prueba de compatibilidad (los clientes) tienen que llenar un formulario de consentimiento y pueden optar por no recibir esta información.
CP: Entonces, veo que hay un triple objetivo. Por un lado, estamos aprendiendo más sobre la comunidad. Así, seremos capaces de conocernos un poquito mejor; también tendremos oportunidad de evitar el nacimiento de un bebé que tendrá una enfermedad trágica; y, tercero, podemos tener o no la posibilidad de entender mejor si tenemos riesgos más elevados de desarrollar cáncer o cardiopatías que son prevenibles con chequeos y todos los protocolos que tenemos.
¿Por que no están haciendo esto otras poblaciones o por qué la comunidad mexicana sí? ¿Y cuáles son las limitaciones de estos estudios?
HMS: Empecemos con la primera pregunta. Otras comunidades alrededor del mundo también lo están haciendo. La mayoría de los países, hoy en día, tienen programas gubernamentales que financian paneles específicos que son bien conocidos porque la población está secuenciada.
Es posible que otras comunidades no lo hagan porque no tienen financiamiento. Esa es otra limitación que puede tener este tipo de pruebas. Me preguntaste sobre las limitaciones de estas pruebas. Bueno, cuando hacemos la secuenciación de exoma para las parejas, lo primero que es importante entender es que no analizamos al feto. Es decir, todo lo que pasa luego de la fecundación del feto, no lo podemos detectar.
Por ejemplo, síndrome de Down. El síndrome de Down no se hereda de los padres. Y como solo probamos a los padres, no tenemos la capacidad de saber que esta pareja no tendría un hijo con una enfermedad grave.
Estamos reduciendo posibilidades, no estamos evitando o impidiendo por completo (que el niño nazca con alguna enfermedad o condición).
También hay algunas limitaciones técnicas en la secuenciación del exoma. Algunos tipos de mutaciones son indetectables. Por ejemplo, hay un gen, el FMR1, que causa el síndrome X frágil, que provoca un retraso mental severo.
Pero eso es algo que la prueba que hacemos no puede detectar. Esta es una limitación porque la secuenciación del exoma solo puede leer las letras del ADN, pero no puede detectar una expansión de la región repetida.
CP: Hablaste de hallazgos accionables. ¿Qué sigue? ¿Qué pasa si me hago la prueba y encuentras una incompatibilidad genética entre mi esposo y yo? ¿Qué tengo que hacer? ¿Qué opciones tengo?
HMS: Esta es una gran, gran pregunta. Creo que, en primer lugar, las parejas que resultan positivas (por compartir genes problemáticos) reciben asesoría genética. Reciben toda la información y los resultados para entender la enfermedad que está en juego.
Comprenden las probabilidades de tener un hijo afectado y luego pueden elegir lo que recomendamos. Aquí la opción es hacer una fecundación in vitro con PGD, diagnóstico genético preimplantacional.
Podemos crear embriones, hacer la fertilización en el laboratorio, tomar los óvulos y el esperma y hacer la fertilización.
Y elegir aquellos embriones sanos para implantarlos en el útero de la mamá. Así la pareja puede tener hijos sanos y propios.
CP: Es una gran noticia porque tenemos una magnífica herramienta, que es el análisis genético, tenemos a la ciencia. Pero tengo que preguntarte algo muy importante. Sé que en esta visita a México te reuniste con nuestra comunidad ortodoxa, con nuestros rabinos… ¿Qué dicen de todo esto? ¿Es algo que podemos hacer?
HMS: Lo primero que puedo decir es que la secuenciación del exoma es muy amplia, tenemos filtros. Podemos cerrarlos o abrirlos. Podemos reportar en un momento específico de las solicitudes. Eso podría ser antes o después del matrimonio. Somos flexibles.
Estamos con ustedes para adaptar la ciencia a la comunidad, porque si no vamos de la mano, juntos, y decidimos cuál es la mejor opción, solo causamos problemas, y ese no es el objetivo de este proyecto.
Podemos salvar la vida de estas familias, podemos ofrecerles hijos sanos. Tenemos las herramientas de la ciencia para usarlas y las usamos con seguridad, las usamos sabiamente y por ello los líderes comunitarios, los rabinos lo han apoyado.
CP: Me dio mucho gusto escuchar a los rabinos hablar el otro día y ver que los líderes de todas nuestras comunidades están juntos y apoyan este proyecto, porque creo que eso podría cambiar el futuro de nuestra comunidad, el presente y el futuro de nuestro bienestar.
Te quiero preguntar: la ciencia cambia cada día, aprendemos cosas nuevas cada día. ¿Qué pasa cuando ustedes dan un reporte, cuando dan resultados a sus clientes y, tres, cuatro años después, descubren una variante genética que puede ser patogénica y que no fue reportada antes?
HMS: Parte de los servicios que ofrecemos en el Proyecto Zug a través del Centro Médico Hadassah es revisar los datos cada año y recontactar a los pacientes. Tenemos una base de datos y una forma estructurada de reportar variantes. Si encontramos que una variante que antes era indeterminada pero que causa una enfermedad específica, encontramos a todas las parejas que comparten esa variante y los contactamos para darles la nueva información.
CP: Creo que es importante aclarar algo que dijiste antes: nunca es 100%. Creo que es importante decir que este tipo de pruebas reducen los riesgos, no los eliminan. Me gustaría que explicaras por qué.
HMS: Existen variantes de novo (que no han sido transmitidas por los padres). Entonces, incluso si las pruebas de compatibilidad son negativas, donde no se encontró un estado de portador compartido, aún podría pasar que el feto tenga un trastorno genético que no heredó de sus padres.
En segundo lugar, estamos limitados en nuestro conocimiento como científicos. No lo sabemos todo: estamos aprendiendo. Es una curva de aprendizaje y, mientras más secuenciamos, más aprendemos. Mientras más información tengamos de la comunidad, más capacidad tendremos para distinguir entre variantes cuyo significado hoy no conocemos.
Si encontramos una variante cuyo significado desconocemos, puede que no podríamos reportarla, pero al día siguiente podría resultar que es una variante patogénica y entonces la reportaríamos. Esto cambia todo el tiempo.
CP: ¿Y qué pasa cuando una pareja ya tiene hijos? ¿Se puede hacer las pruebas? ¿Debería de hacérselas?
HMS: Bueno, esa es una decisión personal.
Tenemos que entender que si una pareja comparte una variante patogénica en el mismo gen, tienen 25% de probabilidades (de transmitirla) por cada niño. Eso significa que uno de cada cuatro hijos resultará afectado.
Puedes tener uno saludable, dos saludables, tres saludables y todavía tienes riesgos. Entonces, el hecho de tener niños saludables en casa es muy feliz, es bueno, pero no significa que no portes alguna enfermedad compartida.
El momento en que la pareja decide hacerse una prueba de exoma es muy personal. Algunas parejas se harán los exámenes antes de casarse; algunas otras lo harán después de casarse; algunas parejas solo se enteran de este programa cuando ya tienen uno o dos hijos y luego se hacen el test.
Deberían de saber que si son portadores de una variante compartida en un gen, entonces podrían llegar a la posición de tener que realizarle pruebas a los niños que están en casa, porque querríamos saber si están afectados o no.
Entonces, sí, es más sensible cuando ya tienes niños en casa. Es un detalle que necesitamos que las parejas entiendan bien.
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